金字招牌的婦女泌尿及骨盆健康園地

2012年4月29日星期日

什麼是尿路動力學檢查? ---診斷婦女泌尿問題的利器

「尿路動力學檢查」是為了幫助醫師了解病人儲尿、禁尿及排尿功能的好壞。在臨床上可以直接探究病患產生泌尿症狀時的生理狀況﹐是輔助醫師診斷泌尿疾病強力的工具。尿路動力學檢查，基本上涵蓋了四大類數據: 也就是解尿流速、膀胱儲尿的容量及壓力變化、尿道閉鎖的壓力及漏尿症狀的確認、肌電圖。因此可以獲得尿道禁尿能力、膀胱儲尿功能、排尿動作協調性的資料；最主要可以目視各類型尿失禁患者的病態表現﹐幫助醫師做最正確的診斷。

一般尿路動力學檢查最常用於尿失禁患者。因為不同類型的尿失禁可以產生相同的臨床症狀！如果不加以區別而給予相同治療﹐可能會使病症更加惡化。例如﹕婦女尿失禁可以因為尿道閉鎖不良或異常膀胱收縮(膀胱過動症)而引起。如果都施以手術治療﹐前者當然可以大為改善症狀；而後者就不同了，不僅頻尿、漏尿依舊，甚至會因手術而造成解尿困難，不啻是種雙重折磨。因此，利用尿路動力學檢查來辨明病因，對於治療的決定是很重要的。除了「尿失禁」外，還有一些解尿異常的症狀也須依靠尿路動力學檢查的資料作為治療的參考。

頻尿症狀的鑑別診斷也是尿路動力學檢查最重要的任務。以往認為頻尿症狀來自膀胱的不穩定。可是近年來解尿困難或疼痛性膀胱的問題逐漸受到重視,頻尿症狀只是很多潛在疾病的表癥而已。因此檢查過程中，醫師能夠直接看到病人儲尿功能的好壞或有無疼痛現象的發生,藉此可以得到更精確的資料。這些客觀的數據能補足門診病人口述的遺漏, 進一步讓醫師做出準確的診斷及醫療計劃。根據統計,頻尿及解尿困難的病人比尿失禁的病人要多出許多!

接受尿路動力學檢查時，病人的尿道及陰道都要放置導管。雖然道導管很細，仍可能會有酸酸的感覺。只要肌肉適度放鬆，幾乎不會有任何疼痛。有些病患會因緊張或疾病本身的影響，在檢查過程中無法適時表明漲尿的感覺或配合醫師的指示，結果往往使呈現的訊息與事實有很大的出入。因此，在大約二十分鐘的檢查過程中，病患應盡量維持情緒平穩、放鬆心情，配合檢查人員的指示以增加檢查的準確度。醫師也會時時刻刻注意檢查的進行，當病人感到相當不適或超過安全限制時，醫師就會停止檢查。因此膀胱尿路動力學檢查是相當安全的。

　尿路動力學檢查前是不用禁食或住院的!而且月經來潮仍可執行檢查。但若疑似尿路感染、近日內有發燒的情形或患有特殊系統性疾病者，請於檢查前告知醫師。檢查後，排尿會有短暫性的疼痛或輕微的血尿，大約半天時間即可恢復。做完檢查後，除了會給予病人預防性的抗生素外，也會囑其回家後多喝水，以避免感染。一般而言，「尿路動力學檢查」只是精密複雜，但屬於低侵入性且安全係數高的檢查。

隨著女性同胞對自身健康要求的提昇及治療技術的進步，婦女因泌尿問題求診的比例逐漸增加。也由於尿路動力學檢查儀的精確度越來越高而且得到的訊息更完整，使得婦女泌尿問題的治療效果越好。但是仍有許多病人害怕檢查中的不舒適感覺而裹足不前，反而讓醫師無法取得有關病人膀胱生理功能的重要資料，而造成診斷和治療的偏差。尿路動力學檢查是診斷婦女泌尿問題的利器!只花二十分鐘，可以使得許多泌尿問題得到圓滿的答案。只要了解對尿路動力學檢查的必要性和詳細的內容,相信對檢查的恐懼感應該全消除了!

2012年3月15日星期四

從骨盆重建醫學的觀點看產後復原的真諦

在醫學不發達的時代,生產對一位女性來說是性命交關的事。能夠母子均安已經是萬幸。俗話說,”生得順酒肉香(喜宴),生不順四塊板(棺木)”就是這個道理。所以談到”產後復原”一向是冷門的話題。也因為以前農業社會的營養狀況不好,產後第一件是便是”大補元氣” 。”吃”往往是最重要的事。舉凡食物、中藥、特別的密方、一堆湯湯水水的補品佔據了產婦的床邊。藥補食補不但是民間的習俗也是正統醫學的焦點。直到今天,這樣的觀念和作法仍然相同。即使西醫婦產科學的進步,產後復原的議題也常常被忽略。直到半世紀前西方科學針對婦女尿失禁的研究中發現生產雖然是女性自然的生理現象,但是生產所造成的組織創傷卻會在日後遺留一些疾病的引子。

我們從根本來看,整個生殖排泄系統,例如:子宮、陰道、膀胱、尿道、直腸和肛門,都是被骨盆底部的韌帶肌腱固定在一定的位置上。再配合骨盆壁上的肌肉活動就構成了一系列的生理現象—大小便能順利排放,也能有良好的禁制,性生活能有緊實的感覺。換句話說,全賴這些圍繞在尿道、陰道、直腸肛門的韌帶和肌肉的收縮才能使咳嗽打噴涕時大小便不會外漏以及上廁所時能順利排放。假如沒有這些韌帶肌肉的話, 尿道、陰道和直腸肛門只是一個中空的管腔。可是這些肌肉韌帶在生產時會受到胎兒劇烈的擠壓而受傷。當然生產過後也像破皮的傷口及拉傷的肌肉一樣它會自己修復癒合。但是也和一般傷口癒合一樣會留個疤痕或局部功能減弱。可是大小便的禁制排放是非常精細的動作,尤其是小便的控制。所以尿失禁的發生會以有無生產做為一個的分水嶺。而學理上¸”應力性尿失禁”的病理成因大多被認為是因尿道旁的筋膜或肌肉受傷弱化，使尿道失去了正常的收縮功能。於是當膀胱內壓因腹部壓力增大時，就會將尿液擠出尿道造成尿失禁。

當然生產的傷害不止於尿道周圍的肌肉韌帶而已。推送胎兒穿越媽媽骨盆時會對骨盆底部的肌肉造成極大擠壓。這一大片我們通稱為”提肛肌”的肌肉,實際上是一大片錯綜複雜的肌肉群。很久以來我們只認為它只是一種括約肌, 控制著大小便的收放。可是隨著”婦女泌尿暨骨盆功能重建醫學”的發達,我們慢慢了解人體骨盆區的肌肉群在解尿功能上扮演了很重要的角色。諸如頻尿、解尿解不乾淨的感覺、急尿症狀、解尿要用力解、尿流很慢…等等現象都和”提肛肌”有密切的關係。我們發現尿道絕大部分的收縮力來自提肛肌,因此解尿時提肛肌必須充分的放鬆,尿液才能排出;而且這個動作必須持續整個解尿的過程。一旦提肛肌放鬆不完全或沒有持續在整個排尿過程放鬆,這時病人就會感到”尿尿速度很慢、很細、解不乾淨的感覺”。當然長期的尿道阻力大,膀胱必須用力收縮來克服過緊的尿道,膀胱肌肉終究會受傷而無力。以前醫學研究還沒到位前, 我們還以”膀胱過動症”來解釋這些急尿、頻尿和解尿困難的症狀是來自膀胱肌肉的不穩定或以”膀胱無力”來稱呼。而懷孕及生產時骨盆區的肌肉所承受這些壓迫力量或拉扯力量就會造成肌肉的傷害。我們有關心那些運動員或奧運選手的運動傷害時,卻少有人想到產後媽媽身上也發生相同的事,甚至於更重的受傷呢。

除了這些骨盆肌肉受傷所導致不正常的泌尿病癥外, 受傷肌肉復原後留下的酸痛也是一個常見的問題。如同一般肌肉扭傷、撕裂傷,若是創傷過大或是沒有儘快復原,這些受傷的肌肉會殘留收縮力較差或酸痛的後遺症。由於這些生產時會受傷的骨盆區肌肉的分佈從下腹的恥骨到尾骶骨甚至牽連後背部的肌肉。因此這種酸疼痛的症狀會發生在很多地方,例如: 會陰、恥骨上方、外陰部、鼠蹊部及下背部。臨床上,產後的媽媽常會感覺下腹悶痛、下墜感、肛門口收縮痛、臀部連著腰帶部分疼痛。因為這些受傷的肌肉位於骨盆深部,所以給媽媽们的感覺只是反反覆覆的悶痛,但卻摸不到痛點。也如同一般的肌肉酸痛一樣,當勞累、粗重工作、熬夜、壓力大時就會發作。假如酸痛症狀持續超過半年以上就可能轉變成”慢性骨盆疼痛症”。剛生產完一陣子,這些痛容易被認為是子宮收縮痛。也可能持續下腹痛會讓病患在婦產科就診被診斷為子宮發炎或骨盆腔感染,但是怎麼吃抗生素就是不會好。甚至於,很多產婦會以為是無痛分娩時針打到脊椎骨或是做月子沒做好筋骨受傷。以前醫學研究還沒注意到骨盆肌肉和生產傷害時,這些下腹痛、下背痛及下墜感都歸類為月子沒做好或月子期間勞動的關係。

依目前醫學研究報告，陰道生產對婦女尿失禁及骨盆臟器脫垂症的發生率是密切的。但是從幾千年相傳下來的生產後遺症應該不止如此,只是缺乏科學確認。因此, 我們只能用”生過小孩就會這樣”來稱呼它或解釋它。隨著骨盆功能重建醫學的發揚,很多婦女骨盆肌肉功能的奧秘逐漸被解開, 也連帶著對生產傷害的後遺症更明白。以目前少數的先進研究結果隱約透露出生產的創傷對除了尿失禁以外的一些排尿功能異常也有極大的關係。當然慢性骨盆肌肉疼痛症對現今的醫學仍屬於新興的區域,和生產傷害的相關性也需要更進一步的研究。無論如何,幾千年留傳的做月子風俗習慣和觀念已經代表著我們對生產傷害有了細緻的觀察,產後的媽媽應該要注意這些症狀,它們代表了生產傷害尚未復原,應該要趕緊就醫。

以骨盆功能重建醫學的觀點看生產傷害的預防及產後復原之道

尿失禁是孕婦常遇到的問題,一般估計約有30%至60%的孕婦有此困擾。還好這些困擾多半只是暫時性的。造成的原因有很多,諸如脹大的子宮重量,體內荷爾蒙狀態的改變,膀胱尿道角度的改變……等,皆會造成妊娠期間出現尿失禁。一般而言,產後三個月內即可消失,多不超過半年。一旦出現持續性尿失禁或產後新生性(de novo)尿失禁,則多由於病理因素,如:泌尿生殖道支持系統變形,局部韌帶神經受損所造成的。而”生產”是造成此類傷害的重要原因之一。產後尿失禁的盛行率粗估由6%至34.3%不等,三個月內可恢復者仍被視為暫時性。一旦超過三個月尿失禁依然存在者,則常有相當比例的婦女會造成長期的困擾。

以往臨床認知或流行學的統計皆認為陰道生產比剖腹生產有更大的產後尿失禁風險,而且多半的產傷都在第一次生產時就造成了。許多學者也指出:骨盆底層(pelvic floor)神經受傷,肌肉強度減弱或膀胱頸的位移,都可能是產後尿失禁的病理成因。但真正的定論卻仍待更多的研究來解決。另外,還許多因子諸如,胎兒體重、頭圍、母親的身高、體重、質量指數(body mass index)、產械使用與否、剪開會陰、使用無痛分娩…等都被詳細的研究及討論過。更進一步有關產程時間的分布,產程遲滯的影響或剖腹生產的好處也被激烈地爭辯著。在沒有任何假說形成定論下,多因子論(multifactorial etiology)是唯一比較被大眾所接受的觀念。

從歷史看,生產向來是以平安無事地生下嬰兒、防止產後出血及避免感染為先決條件。隨著尿失禁與骨盆功能異常的預防觀念興起,除了母親和嬰兒平安外,還應盡量避免骨盆底層及會陰部的傷害。而預防的方法分生產過程(during labor)及產後(postpartum)兩部份。

生產過程中要如何減少骨盆底層(pelvic floor)的傷害,最直接的做法便是盡可能不要拖長產程,尤其是第二產程。真空吸引法規(Vacuum)被多數學者認為較產鉗(Forcep)傷害較小。適當的使用無痛分娩除了減少產婦不當的用力使體力提早耗竭外,更重要的是不當或過早的推擠是造成骨盆底層(pelvic floor)傷害的主因之一。另外,使用從子宮收縮劑維持足夠的收縮是重要的,因為胎頭對母親生殖道及骨盆底層(pelvic floor)的擠壓全程時間也是一個危險因素。會陰是不是要切開的爭議性很大,贊成者認為可創造一個較大的會陰部開口使局部組織免受過度的伸張及壓迫。但反對者則認為破壞了會陰體部的完整度,使整個會陰體部的支持樞紐毀損而弱化了骨盆底層的強度。其實多半學者仍傾向支持切開會陰的做法,尤其是初產婦。

最具爭議的是難產的認定與處理。”產程遲滯”在教課書上已有明確的定義。但等待剖腹的時間過久或執著要經陰道分娩,尤其是第二產程的難產再迫其經陰道產,往往會造成骨盆底層重大的損傷。有些學者的建議不要因”只差臨門一腳”而忽視了剖腹生產的必要性,而且應減少等待手術的時間。除此之外有兩種動作也受到質疑,一是待產過程「推擠產婦肚子以幫助嬰兒下降」及「手指擴張產道」。前者容易傷害生殖道的支撐筋膜,後者則是容易傷害會陰體部(會陰腱中心)。因此有些學者建議在高位時,使用子宮收縮劑維持有效的收縮力再配合產婦自行的用力；而在低位時可藉真空吸收器幫助。但無論如何,這些僅是骨盆功能重建醫學觀點,實務的操作仍須由產科學的經驗及規範為主要。

對傳統產科學而言,產後代表妊娠工作接近尾聲；但對骨盆功能重建醫學而言卻是恢復工作的開始。隨著骨盆功能重建觀念的引入,將尿失禁的處理由治療推展到預防的層次。雖然孕期的”凱格爾”運動尚未普及,但產後的”凱格爾”運動用在預防尿失禁則已有許多文獻支持。這是透過主動練習達到強化骨盆底層(pelvic floor)肌肉最積極的做法。但一般產婦卻常忽略也是最簡單做的—如何在產後讓骨盆底層充分休息。基本上因生產及懷孕的衝擊,產後的骨盆組織是處於組織受傷變形、水腫、韌帶過度拉扯延伸,局部神經去髓鞘化的階段。依次復原的時間從三週至一個半月不等。的確骨盆功能異常所導致的尿失禁,急頻尿癥、慢性骨盆腔疼痛,骨盆鬆弛症所引發的下背痛或下墜感都被古代的人規類為「月子沒做好」的典型癥象。但就其病理學的根源,皆是骨盆底層肌肉、韌帶或神經受損的表現。產後三個月內無法讓骨盆充分恢復時,此類的傷害往往變成永遠性的傷害而留下後遺症。

面對骨盆底層因生產而受傷的前三個月內,最佳的處理方式便是「減少對骨盆底層施加外力」。因此,最基本的要做到:一、多平躺休息；二、避免增加腹壓的動作,像咳嗽,打噴嚏,腹瀉或解硬便；三、避免局部發炎感染。所以古代人會教育產婦,「足不出戶」、「避吹風」、「避洗澡、洗頭」、「進補」。其實說穿了還是經驗法則的總結,無非希望產婦多休息及避免感染發生。只是醫藥發達及公共衛生進步的今日,依此古法操作常讓人啼笑皆非。

隨著美容塑身的風氣日盛,許多產婦剛生完小孩就迫不及待地使用束腹帶、束腰帶或穿上調整型內衣；甚至於連仰臥起坐之類的塑身運動也立即用上。依前述的原則,這些束腹帶、調整型內衣會使腹腔膨脹受限,因此咳嗽、提重物或抱小孩時所產生的腹壓就正對骨盆底層去；若再外加個仰卧起坐之類的運動時,骨盆底層的受壓程度真可夠瞧的。因此產後復原期間,這些束腹帶的鬆緊度應適中即可。至於產後運動的施行,也因受力的部位不同而有區分。一般被動的四肢活動,包括舉手、擴胸、抬腿的動作在產後即可施實。但強化腹肌的運動因會加重骨盆底層肌的負擔, 就得等六至八週再實施。至於強化骨盆底層的”凱格爾”運動則最好等到產後八週,神經功能徹底恢復後再施行。總之,產後不應立即考慮塑身或身材的問題,而應以骨盆組織休息復原為主。

隨著尿失禁治療觀念的日新月異及預防醫學的興起,使得預防工作提前到分娩階段便要開始。妊娠期的尿失禁由生理性轉變為帶有病理成份的產後尿失禁-- 意味著產傷也會由暫時性變成永久的後遺症。許多古老的經驗法則已證明前人似乎已看到或感覺到什麼,只是礙於當時科技水準無法解讀出其中的奧祕。拜骨盆功能重建醫學的膨蓬勃發展,使得歷數千年的產科學注入了不同的觀念。尿失禁的病理成因還有許多待解之謎,但是懷孕生產仍被視為最主要的危險因子。防止骨盆功能異常就從妊娠期開始吧。